Depuis quelques semaines, les prises de position et les manifestations contre les mesures sanitaires visant à freiner la propagation du coronavirus se multiplient, s’intensifient. Les arguments sont souvent les mêmes : faiblesse ou non-efficacité de ces mesures, absence de stratégie claire, louvoiement des autorités, mesures liberticides, fin de la responsabilité individuelle, complots des pharmas, de la caste d’experts…

La pandémie de Covid-19 a mis en exergue, parfois douloureusement, les enjeux de la prise de décision dans un contexte d’incertitude importante. Distance sociale, port du masque, confinement… des choix difficiles dont les effets sanitaires, mais aussi sociaux et économiques sont conséquents. Pour guider et justifier nos décisions, les principes de précaution et de prévention ont été mis à contribution. Invoqués tels des mantras pour se protéger du mauvais sort, ces deux principes sont-ils réellement la panacée à ces situations ? Pas sûr… Au-delà de leur valeur morale intrinsèque et de la rationalité qu’ils apportent au processus décisionnel, leur mise en œuvre souffre de sérieuses limites. Leur usage ne nous fait-il pas oublier l’essentiel ? La nécessité de s’attaquer aux racines du problème avant de se retrouver dans un inconfortable pile ou face.

Faire converger la santé publique et la médecine générale, c’est créer des ponts entre les professionnel·le·s qui s’occupent de la santé et des soins d’une personne d’une part et celles et ceux qui ont pour sujet la santé d’une population. Plusieurs facteurs facilitent l’intégration de ces deux domaines parmi lesquels : un mandat clair avec une vision et des objectifs identifiés et le développement d’une culture collaborative. En Suisse romande, l’intégration de la santé publique et de la médecine générale dans une dynamique universitaire commune fut l’un des moteurs du projet Alliance santé qui a permis la création d’Unisanté en 2019. Ailleurs dans le monde, des institutions similaires existent déjà et prennent des formes parfois différentes. Nous allons dans cet article en présenter brièvement quatre au pays de Galles, en Écosse, au Canada et aux Pays-Bas.

En conformité avec les principes de médecine basée sur les preuves, communiquer les risques cliniques aux patients et à leurs proches est un préambule essentiel au consentement et à la prise de décision éclairée. La communication des risques cliniques peut s’effectuer pendant et après les consultations, verbalement ou par écrit, en s’appuyant sur les dernières données scientifiques disponibles. De nombreuses études démontrent que la population est confrontée à différents degrés d’innumérisme, soit des difficultés plus ou moins importantes dans la maîtrise des chiffres. Il est ainsi impératif de communiquer les risques de façon adaptée aux numératie et littératie en santé variables des patients. Cet article présente une synthèse des travaux internationaux sur la communication des risques, ainsi que des recommandations pour la pratique clinique.

L’étude clinique américaine National Lung Screening Trial a démontré en 2011 que le dépistage du cancer du poumon par CT-scan thoracique à faible dose (low-dose) pouvait en diminuer la mortalité, mais était limité dans son applicabilité par une proportion rédhibitoire de 96 % de faux positifs. L’étude clinique européenne Nederlands-Leuven Screening Onderzoek, publiée en 2020, confirme une diminution de la mortalité du cancer du poumon de 24 % et, en se basant sur le temps de doublement du volume des nodules pulmonaires, a pu réduire la prévalence de faux positifs à 56 %. Des programmes de dépistage se préparent dans plusieurs pays européens, y compris la Suisse. Dans ce contexte, nous avons développé une aide à la décision qui reprend les bénéfices (diminution de la mortalité), les risques (faux positifs et résultats indéterminés) et incertitudes (découvertes fortuites) du dépistage du cancer du poumon.

La population âgée est hétérogène : à âge identique, les patients peuvent être robustes, vulnérables ou dépendants. Le dépistage doit être individualisé en mettant en relation l’espérance de vie résiduelle estimée (EVR), le Time To Benefit (TTB : délai jusqu’à l’apparition de bénéfices après intervention) et les préférences du patient. Ainsi, les patients robustes, dont l’EVR est supérieure au TTB, peuvent encore bénéficier de certains examens de dépistage après 75 ans alors qu’ils seront inappropriés chez ceux dont l’EVR est inférieure au TTB (vulnérables, dépendants). Bien que discuter de l’EVR puisse être ardu, chaque consultation est une opportunité pour l’aborder, s’enquérir des préférences et attentes du patient quant à sa santé afin de définir ensemble les modalités de sa prise en charge et de son projet de soins anticipés.